「慢性腎臓病(CKD)」お問い合わせ

ページの下にあるフォームの項目にご入力頂き、確認ボタンを押してください。
「フォームに入力する時間がない」「パソコンより電話の方が伝えやすい」など、
フォームをご利用頂けない場合は、お電話でも受付しております。
下記電話番号までお気軽にご連絡ください。

メールでのお問い合わせ 【お電話でのお問い合わせ】
055-949-2223
受付時間:10時〜18時(日曜・祝日定休日)

※ご不明な点等がある場合も、上記の番号までお気軽にお問い合わせください。

※個人情報の取り扱いについて

必要事項をご記入いただき、「確認画面へ」ボタンを押してください。
こちらのフォームは入力した内容が他に漏れることはありません。

個人情報保護方針はこちら→

必須お名前
必須フリガナ

※全角カタカナでご入力ください。半角カタカナもエラーとなります。
必須郵便番号(-ハイフン不要)
必須ご住所
  1. 都道府県
  2. 市区町村
  3. 丁目番地
  4. マンション名 号室

※番地・号室などは半角英数字でご記入ください。

必須電話番号(-ハイフン不要)

市外局番もご記入ください。【例】0559492223
※半角英数字でご記入ください。
必須メールアドレス
必須確認のためもう一度
お電話でのお返事をご希望
必須お電話でのお返事ご希望日時
ご用件

メールでのご相談の場合、遅くとも48時間以内(土・日・祝日・長期休業日などを除く)に、
メールでお返事を差し上げます。お電話でのお返事をご希望の方は、その旨ご記入ください。
ファックスの場合も、同様です。